关于规范市基本医疗保险特殊病种门诊管理通知

关于进一步规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知

各定点医疗机构，参保单位、参保人员:
　　为加强特殊病种门诊（以下简称特门）管理工作，规范定点医疗机构诊疗和参保人员就医行为，确保统筹基金安全运行，根据湖南省《关于省直管单位特殊病种门诊实行分类管理的暂行办法》（湘劳社字〔2003〕208 号）规定，现将有关事项通知如下。
　　一、特门病种范围及审定费用标准（见附件）
　　二、特门申报管理
　　（一）特门申报审批程序
　　城镇职工医保参保人员于每年5月、11月的1～10日到市中心医院、一医院、二医院（湘钢、江南和湘鹤的职工可在本单位职工医院）进行特门初审；市人社局医疗生育保险科组织特殊病种专家鉴定小组进行评审，确定治疗方案和限额指标。评审通过后，特门指标下月起生效,11月份评审的下年度元月1日起生效。器官移植术后、尿毒症透析特门申请不受以上时间限制。
　　（二）特门初审要求
　　1.特门初审医院医师应严格按临床诊断标准进行鉴定。对初审医师没有认真履职、作出虚假认定的，停止医保医师资格一年，并取消其特门鉴定资格，同时暂停所在医院该类特门初审资格，并向社会公示。
　　2.特门申请人不得提供虚假临床诊断资料进行特门申请，一经发现，本人一年内将不得申请此类特门病种。同时，对提供特门虚假诊断依据的定点医疗机构也相应作出停卡处理。
　　三、特门指标使用规定
　　特门限额指标按月划入，当月有效，不累计，过期失效。特门医疗费用自负段为每月25元，25元以上政策范围内在职人员报销85%，退休人员报销90%。住院则相应核减住院期间特门限额指标，不足一个月的按一个月核减，超过一个月不足两个月的按两个月核减，依次类推。
　　特殊病种年审于每年10月-12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。
　　四、特门定点医疗机构管理
　　（一）定点医疗机构应严格执行国家、省、市医保政策及相关管理规定，遵守医保服务协议规定。
　　（二）定点医疗机构出现以下违规行为的，取消特门定点医疗资格，发生违规费用的按医疗保险管理服务协议予以扣除。
　　1.未进行人、证、卡查对导致冒名就医或压卡结算的；
　　2.不按病种发药，串换药品的（拿特门药品换取其他药品、食品、保健品、日化用品等）；
　　3.实行开放式药房的；治疗药品少于1000种的；摆放和销售“食”“健”字号产品以及生活日用品的；
　　4.代其他医疗机构、零售药店刷卡结算的；
　　5.违规减免病人自负费用的；
　　6.药品无正规进货渠道的（必须有医药批发部门正规的进货单备查）；
　　7.无执业医师（医保医师）、药师等相关专业技术人员在岗执业的；
　　8.没有按《关于进一步加强定点医疗机构医保统筹基金支出管理工作的通知》（潭医保函〔2012〕6号）规定建立健全财务管理制度的。
　　（三）定点医疗机构出现以下违规行为的，停卡限期整改。发生违规费用的按医疗保险管理服务协议予以扣除。
　　1.医师未按规定及时书写病历、处方和就诊登记等记录的；
　　2.结算单没有就诊人员签名的（一般不得由其他人员代签。参保人病情较重、行动不便等特殊情况可由参保人家属代签，但必须同时签写参保人和参保人家属姓名，并登记家属身份证号、联系电话）；
　　3.没有做好医疗机构管理系统与医保系统接口管理，不能保证信息传输即时、完整、准确的；
　　4.不能坚持特门药品微利经营的（销售的所有药品价格在湖南省县及县以上公立医疗机构药品集中采购中标价格<以湖南医药价格公示网 http://www.hnyyjg.com/index.html为参照>的基础上下浮 5% 以上，特门药品价格在此基础上下浮10%以上，政府定价的公立医院除外）。
　　（四）特门医疗机构定点实行动态管理，并建立年度评审制度，具体办法另行制定。
　　五、特门就诊人员管理
　　1.特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。
　　2.异地安置人员自办理异地安置手续之日起本地特殊病种业务即予冻结，异地特门就医时原则上按月在异地择点医疗机构就医开药，现金垫付后再到市医保局按特门相关规定报销。
　　3.出差、探亲期间需在异地定点医疗机构就医的，必须先行在市医保局备案，以确保回后报帐时指标有效，特门费用现金垫付后再到市医保局按特门相关规定报销。
　　4.个人将医保病历本、社会保障卡（医保卡）转借他人使用的，取消当年特门待遇，12个月内不得重新申请原病种。
　　六、本通知第三条中 “特门医疗费用自负段为每月25元”自2015年1月1日起执行，其他条款自2015年4月1日起执行。
 
 
                                                                        

                                                                             湘潭市人力资源和社会保障局

                                                                                          2014年12月25日